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Transtorno de Déficit de Atenção-Hiperatividade

Apresentao Clnica O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) na infncia e na adolescncia um quadro relativamente freqente, com prevalncia estimada em torno de 3 a 5% das crianas em idade escolar. A caracterstica essencial do TDAH um padro persistente de desateno e/ou hiperatividade, mais freqente e em maior grau do que tipicamente observado nos indivduos com nvel equivalente de desenvolvimento. As etapas do desenvolvimento so normais na grande maioria dos pacientes. A hiperatividade se manifesta basicamente pela tendncia de estar sempre se movimentando, enquanto que o dficit de ateno um distrbio que impossibilita o paciente de prestar ateno naquilo que dito ou ensinado, distraindo-se com qualquer estmulo. Alguns dos sintomas que causam prejuzo devem estar presentes antes dos 7 anos de idade e devem tambm ser observados em pelo menos 2 contextos (por ex., na escola e em casa). Deve haver sempre claras evidncias de interferncia no funcionamento social, acadmico ou ocupacional. Outro sintoma observado com freqncia no TDAH a impulsividade, manifestada por impacincia, dificuldade em aguardar sua vez, responder precipitadamente antes das perguntas terem sido completadas ou interromper freqentemente os assuntos dos outros. Alterao da sociabilidade, labilidade emocional, baixa tolerncia s frustraes, baixa auto-estima e comportamento desafiador so outras caractersticas, referidas como comorbidades do TDAH, que podem ser ou no observados nesses indivduos. As realizaes acadmicas em geral esto prejudicadas e so insatisfatrias, ocasionando conflitos com a famlia e autoridades escolares. Muitos pacientes apresentam tambm transtorno psicomotor caracterizado por uma incoordenao motora (apraxia) sendo rotulados pelos familiares como desastrados, alm de poderem apresentar distrbio da fala e alteraes do processamento auditivo. A persistncia do TDAH e seu diagnstico na fase adulta tm sido motivos de pesquisas e discusses. Muitos dos sintomas, principalmente a hiperatividade diminuem ou desaparecem nestas fases tardias, enquanto outros como a desateno e certas comorbidades podem permanecer ou at agravar-se aps a adolescncia. Aspectos Etiolgicos e Fisiopatolgicos Anormalidades funcionais nas redes neurais frontais e fronto-estriatais parecem ser o substrato neurolgico da sndrome e alteraes das catecolaminas, principalmente um estado hipodopaminrgico, parece ser o seu substrato fisiopatolgico. Estudos genticos tm focado amplamente em genes que poderiam estar envolvidos nesta transmisso dopaminrgica, acreditando-se, portanto que o TDAH apresente um importante componente de hereditariedade. Diagnstico e Diagnstico Diferencial No Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, por se tratar de um quadro sindrmico, importante estabelecer o diagnstico etiolgico quando possvel, assim como identificar os fatores agravantes ou desencadeantes. Na atualidade o diagnstico eminentemente clnico. A abordagem ao paciente com suspeita de TDAH requer evidncias diretamente obtidas de pais, cuidadores e professores a respeito dos sintomas principais do transtorno, como por exemplo, a presenas em vrios ambientes, a idade de incio, a durao dos sintomas, e o grau de comprometimento das atividades de vida dirias. A utilizao de questionrios ou checklists pode auxiliar ao mdico no diagnstico de TDAH e suas comorbidades. Tais instrumentos so aplicados com os pais, professores e outros cuidadores das crianas. Em nosso meio o Questionrio de Conners tem sido o mais utilizado. A observao clnica, o exame neuro-peditrico, as avaliaes e testes nas reas comprometidas so dados fundamentais no planejamento do tratamento. Os exames complementares, tais como eletroencefalograma, exames de imagem, audiometria, entre outros podem ter sua importncia para realizao de diagnstico diferencial. Entre os principais diagnsticos diferenciais do TDAH esto as alteraes auditivas e visuais. At por volta de 4 ou 5 anos de idade, o diagnstico diferencial entre os sintomas do TDAH e o comportamento apropriado idade em crianas ativas pode ser difcil de ser estabelecido. Os sintomas de desateno podem surgir nas crianas mais velhas quando so colocadas em contextos escolares em desacordo com sua capacidade intelectual, no se caracterizando como TDAH. Tal afirmativa tambm vlida para a dificuldade no comportamento dirigido a objetivos em determinadas crianas oriundas de ambientes inadequados, desorganizados ou caticos. Tratamento O tratamento ideal para crianas e adolescentes portadores do TDAH envolve um planejamento individualizado baseado nos sintomas principais e comorbidades, alm das preferncias da famlia e do prprio paciente. Este tratamento de forma genrica incluir a farmacoterapia, geralmente um estimulante do sistema nervoso central, associada em boa parte dos casos, com medidas psico-educacionais, terapias comportamentais, alteraes ambientais, e algumas vezes psicoterapia de suporte para a famlia e para o paciente. A deciso do uso de medicao na criana com TDAH baseada no preenchimento dos critrios diagnsticos e na gravidade dos sinais e sintomas. Os sintomas da TDAH devem ser persistentes e causar alterao funcional em casa, escola ou no convvio social. O paciente deve ter preferencialmente, mais de 6 anos de idade. A durao do tratamento varia, com alguns pacientes necessitando de medicao inclusive na vida adulta. Descontinuaes peridicas (anualmente) por perodos breves so indicadas para reafirmar a necessidade da continuidade da terapia medicamentosa. Algumas crianas podem funcionar adequadamente sem a medicao nos finais de semana, nos feriados e nas frias escolares, porm outros necessitam de tratamento contnuo. O foco do tratamento dever ser a melhora comportamental e no a obteno de melhores notas nas escolas, pois notas podem ser o resultado de outros fatores como distrbios especficos de aprendizado, inadequao pedaggica, motivao, atitudes familiares e at a prpria viso da criana sobre a escola. importante enfatizar que a farmacoterapia sozinha enquanto altamente eficaz na melhora sintomtica em curto prazo no tem ainda se mostrado efetiva na melhora em longo prazo para nenhum dos aspectos estudados, como comportamento e aprendizado. As principais medicaes utilizadas pertencem classe dos estimulantes do sistema nervoso central (metilfenidato -Ritalina, dextroanfetamina e pemoline) e dos antidepressivos tricclicos (imipramina - Tofranil e desipramina). - Estimulantes do sistema nervoso central: A razo risco-benefcio para uso de estimulantes extremamente baixa, com base nos mais de 50 anos de experincia mundial, principalmente com metilfenidato e dextroanfetamina nos Estados Unidos e pemoline no Reino Unido. O emprego destes estimulantes pode melhorar de modo significativo os sintomas de desateno e hiperatividade, estimando-se inclusive que 70% dos pacientes em geral respondem a estas medicaes, chegando a 90% quando a tentativa do uso de um ou de outro feita. H tambm boa resposta, porm em menor intensidade para alguns dos sintomas coexistentes como a baixa auto-estima, o comportamento desafiador e a dificuldade na interao social. O desempenho acadmico em longo prazo por sua vez no est at o momento documentado. - Antidepressivos tricclicos: Existe uma tendncia na literatura disponvel sugerindo que os antidepressivos tricclicos (ADT) so to efetivos quanto os estimulantes no controle dos distrbios comportamentais associados ao TDAH, mas com menor efeito na melhora das alteraes cognitivas. Existe certo consenso recomendando que os ADT permaneam como tratamento de segunda escolha. So recomendados se h falha com uso de estimulantes e ou se existem distrbios coexistentes como depresso, tiques ou outros que interfiram de forma significativa com o funcionamento normal do indivduo. Os vrios componentes da terapia multimodal integrao da farmacoterapia com abordagens do tipo ambiental, educacional e psicolgica - so ditados pela necessidade e complexidade de cada caso. A real eficcia desta abordagem est ainda em estudo. Muitos pais procuram tratamentos complementares ou at alternativos para seus filhos, principalmente pelo receio do uso dessas medicaes por templo prolongado. Acabam utilizando-os com esquema de tentativa e erro para avaliar o tratamento. Temos como exemplo o uso de homeopatia, fitoterapia, suplementao ou modificao diettica, entre outras. Para nenhum deles h indicaes cientficas sugerindo serem eficientes e/ou seguros. Existe amplo nmero de intervenes educacionais para crianas com TDAH que apresentam distrbio de aprendizado - desde simples mudanas do local de sentar na classe e terapias de modificao comportamental at programas mais intensos para crianas com maior dificuldade de aprendizado. A disponibilidade de um espectro de servios de educao especial crtico nestas crianas, entretanto a grande maioria das crianas educada em classes regulares. A causa mais comum de falha no tratamento com abordagem comportamental a sua implementao incorreta. Este tipo de interveno requer treinamento, persistncia e grande motivao por parte de pais e professores. Os mdicos tm a responsabilidade de informar aos pais sobre as possveis conseqncias do no tratamento do TDAH (baixa auto-estima, insucesso social e acadmico, aumento no risco de comportamento anti-social entre outras) e os possveis efeitos benficos deste tratamento. Os problemas na rea afetivo-emocional associado ao insucesso escolar podem colaborar para um futuro desajuste social e conseqentemente a prpria delinqncia juvenil. Deficincia Mental e TDAH Conforme assinalados previamente os sintomas e sinais observados no TDAH devem estar presentes de forma e freqncia em maior grau do que tipicamente esperado para os indivduos com nvel equivalente de desenvolvimento. Portanto, o diagnstico de deficincia mental no exclui o diagnstico de TDAH. Embora existam numerosos estudos avaliando diagnstico e tratamento relacionados ao TDAH, h pouco conhecimento disponvel sobre essa condio entre crianas, adolescentes e adultos com deficincia mental. De fato, a grande maioria dos estudos sobre TDAH especificamente exclui os indivduo com deficincia mental de seus protocolos. Apesar da dificuldade do duplo diagnstico, principalmente para profissionais com pouca experincia com deficincia mental e outras alteraes do desenvolvimento, a escassa literatura relata de forma geral uma freqncia de TDAH em crianas com deficincia mental variando de 9 a 18%, ou seja, 2 a 6 vezes mais freqente que na populao em geral. O diagnstico de TDAH particularmente difcil entre crianas com deficincia mental, especialmente nos casos em que h maior comprometimento cognitivo. Enquanto o dficit de ateno muitas vezes observado nessas crianas, tais problemas podem ser secundrios mais ao dficit cognitivo que indicar TDAH per se. O diagnstico tambm dificultado pelo fato da grande maioria dos instrumentos que auxiliam no diagnstico terem sido desenvolvidos e validados para populao sem outras alteraes do desenvolvimento. Crianas com deficincia mental e TDAH respondem as terapias com estimulantes do SNC. Existem dados demonstrando que a taxa de resposta a mesma da populao com TDAH sem deficincia mental. Porm h certa tendncia em se afirmar que a taxa de resposta positiva em crianas com deficincia mental menor e que a possibilidade de responder adequadamente a medicao estaria relacionada em parte ao quociente intelectual e idade mental, com melhores respostas nos indivduo com melhor funcionamento cognitivo. Poucos estudos tambm relatam a evoluo desses indivduos, porm existem observaes isoladas sugerindo que essas crianas continuam apresentando sintomas significativos associados ao TDAH e que os problemas de conduta precoces so preditivos de tal manuteno dos distrbios comportamentais. Outro ponto que deve ser ressaltado diz respeito s alteraes comportamentais e emocionais associadas ao TDAH em crianas com deficincia mental. Assim como nas crianas hiperativas sem deficincia mental, estudos recentes tm demonstrado que as crianas com deficincia mental e TDAH apresentam com maior freqncia sintomas de depresso, conflito familiar, ansiedade, resistncia, habilidades sociais inadequadas e problemas acadmicos que crianas com deficincia mental, porm sem TDAH. * Trabalho apresentado durante o IV Congresso das APAEs do Esprito Santo, realizado de 30 de Outubro a 01 de Novembro de 2002.